>>> U bent een nieuwe klant <<< Aan het inschrijven zijn geen kosten verbonden. Zodra u met Rolmobiel hebt gereden (ook al is het maar 1x) ontvangt u in de volgende KALENDERmaand onze factuur.

Velden met * verplicht invullen \| Vervoer uitsluitend op rekening \| Tel. 023 5242843 \| Kantoor open van maandag t/m vrijdag tussen 9:00 -12:00 uur Zodra u weet wanneer u met Rolmobiel wilt rijden, moet de rit nog wel ONLINE worden aangevraagd.
Aanhef*	Mevrouw De heer
Klant: Naam voorletter(s)*
Klant: Adres*
Klant: Postcode - Plaats*
Klant: Telefoonnummer*
Klant: E-mailadres
Klant: Verblijft u hiier tijdelijk?*	Ja (graag onderaan uw vaste woonadres vermelden) Nee

Wanneer 1e rit?
Is er een afwijkende ophaalplek?	Dit is alleen belangrijk voor klanten die niet via de hoofdingang naar buiten komen
Contactpersoon Tel.nr.
Contactpersoon: E-mail
Contactpers. naam/relatie
Organisatie (optioneel)
Maak een keuze*	Rolstoel Scootmobiel
Zijn er nog opmerkingen?
Hieronder nog enkele voorwaarden voor het vervoer via Rolmobiel
Naar wie sturen we de rekening?*	De rekening gaat standaard naar het e-mailadres van de klant. Wilt u een ander e-mailadres, vermeldt u dit dan hieronder. Bij uitzondering sturen wij facturen naar een postadres (let op: vanaf 2026 worden kosten berekend voor het versturen naar een postadres). U gaat akkoord dat wij een rekening sturen volgens de tarieven die vermeld staan op onze website.
Afwijkend klant-adres (afwijkend e-mailadres)
Goedkeuring*	Door gebruik van dit formulier gaat u akkoord met opslag en verwerking van gegevens door deze website. Uw gegevens worden nooit aan derden verstrekt!